Herbert Grundhewer und Julia Tabatabai
Zusammenfassung
Humane Papillomaviren (HPV) sind weit verbreitet und verursachen jährlich zahlreiche Krebsneuerkrankungen, insbesondere im Genital- und Oropharynxbereich. Die HPV-Impfung ist seit 2006 verfügbar und wird in Deutschland ab einem Alter von 9 Jahren empfohlen. Dennoch bleiben die Impfquoten hinter den angestrebten Zielen zurück. Eine frühe Impfung vor dem ersten Sexualkontakt ist entscheidend für die Wirksamkeit. Studien zeigen, dass die höchste Effektivität mit einer abgeschlossenen Impfung vor dem 14. Geburtstag erreicht wird. Früh geimpfte Kinder zeigen eine besonders hohe Immunantwort und stabile Antikörperspiegel. Durch die Verknüpfung mit Vorsorgeuntersuchungen im Kindesalter kann die Impfquote verbessert werden. Zudem schützt die Impfung nicht nur Mädchen, sondern auch Jungen vor HPV-assoziierten Erkrankungen wie Anal- und Peniskarzinomen. Internationale Registerstudien bestätigen einen deutlichen Rückgang HPV-bedingter Krankheitslast bei hoher Impfquote. Die frühe HPV-Impfung bietet immunologisch, epidemiologisch und organisatorisch klare Vorteile. Eine flächendeckende Vorsorgeuntersuchung im Alter von 9–10 Jahren bietet eine wirksame Gelegenheit zur Impfberatung und -durchführung.
Schlüsselwörter
HPV-Impfung, Zervixkarzinom, frühes Impfalter, Prävention, Impfquote
Abstract
Human papillomaviruses (HPV) are widespread and cause numerous new cancer cases each year, particularly genital and oropharyngeal cancer. The HPV vaccine has been available since 2006 and is recommended in Germany from the age of 9. Nevertheless, vaccination rates remain below the targeted goals. Early vaccination must precede sexual contact to elicit optimal protective effects. Studies show that the highest effectiveness is achieved when the vaccination series is completed before the 14th birthday. Children vaccinated early exhibit particularly strong immune responses and stable antibody levels. Linking the vaccination to routine childhood check-ups can improve coverage. Furthermore, the vaccine protects not only girls but also boys against HPV-associated diseases such as anal and penile cancers. International registry studies confirm a significant reduction in HPV-related disease burden where vaccine uptake is high. Early HPV vaccination offers clear immunological, epidemiological, and organizational advantages. A nationwide check-up at ages 9–10 represents an effective opportunity for vaccination counseling and administration.
Keywords
HPV vaccination, cervical cancer, early vaccination age, prevention, vaccination rate
Einleitung
In Deutschland erkranken jährlich mehr als 8.000 Frauen und Männer neu mit Karzinomen, die durch Humane Papilloma-Viren (HPV) verursacht werden, vor allem an der Cervix uteri, am Anus und im Oropharyngealraum [35]. Eine persistierende Infektion mit den Hochrisiko-Genotypen von HPV ist der wichtigste kausale Faktor für die Entstehung von Präkanzerosen und Karzinomen. Die Niedrigrisiko-Genotypen 6 und 11 führen zu Genitalwarzen.
Infektionen mit HPV und insbesondere mit den Hochrisiko-Genotypen sind sehr häufig. Sie verlaufen unbemerkt und symptomlos. 2010 berichteten Iftner et al von einer Häufigkeit von 28,3% von HPV-positiven Zervikalabstrichen bei 20-22-jährigen Frauen in Deutschland. Dabei wurden überwiegend Hoch-Risiko-Genotypen nachgewiesen [18]. Deleré et al untersuchten 2014 nicht geimpfte Frauen im Alter von 20-25 Jahren. Die Prävalenz von Hoch-Risiko-HPV-Typen im Zervikovaginal-Abstrich betrug 34% [3]. Eine dänische Studie fand 2005 eine HPV-Infektion bei 33,8% im Penisabstrich von Männern zwischen 18 und 29 Jahren [23].
Die Übertragung von HPV erfolgt durch direkten Kontakt von Mensch zu Mensch bei engem Körper- und sexuellen Kontakten [20].
Seit 2006 stehen uns wirksame Impfstoffe gegen HPV zur Verfügung. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt die Impfung für Mädchen seit 2007 (damals im Alter von 12-17 Jahren) und seit 2018 für Mädchen und Jungen im Alter von 9 bis 14 Jahren. Nachholimpfungen sollen bis zum 18. Geburtstag erfolgen [40].
2020 erklärte die WHO die Elimination des Zervixkarzinoms zu einem globalen Gesundheitsziel. Wesentlich dafür ist u.a. eine Impfquote von über 90% bei 15-jährigen Mädchen bis 2030 und die deutliche Steigerung der Impfquoten von Jungen [43]. Politische Entscheidungsträger in der EU-Kommission und in Deutschland (Gesundheitsministerkonferenz (GMK)) haben sich 2021 dieser Initiative angeschlossen [8] [44].
Gemessen an diesem Ziel sind die derzeitigen Impfquoten in Deutschland niedrig und steigen seit 2021 nicht weiter an. Bundesweit waren im Jahr 2023 etwa 55% der Mädchen und 24% der Jungen im Alter von 15 Jahren vollständig gegen HPV geimpft.
Es gibt jedoch erhebliche regionale Unterschiede. In den Bundesländern Sachsen-Anhalt und Mecklenburg-Vorpommern hatten im Alter von 15 Jahren über 70% der Mädchen und über 50% der Jungen eine vollständige HPV-Immunisierung, während die Impfquoten in Bayern und Baden-Württemberg deutlich unter 50% (Mädchen) bzw. unter 40% (Jungen) lagen [32] [33].
Nach dem Barmer-Report zur HPV-Impfung ist das Alter der Jugendlichen bei Erstimpfung relativ hoch. 2022 lag der Median bei 13 Jahren [14]. Im Jahr 2023 waren am 12. Geburtstag bundesweit nur 17,4% der Mädchen sowie 11,2% der Jungen vollständig gegen HPV geimpft [33].
Impfungen erfolgen überwiegend durch Kinder- und Jugendärzte, insbesondere bei den jungen Kindern [14].
Impfungen von Kindern im Alter von 9 bis 10 Jahren
Die verfügbaren HPV-Impfstoffe sind ab dem neunten Geburtstag zugelassen. Bei Einführung der Impfung gab es eine Reihe von Fragen bezüglich der Immunogenität in den jüngeren Altersgruppen und der Dauer des Impfschutzes, die auch von unserer Kommission thematisiert wurden [5]. Diese offenen Fragen konnten in der Folge in vielen Studien beantwortet werden. In großen Kohortenstudien wurde der Schutz vor der Entstehung von Karzinomen gezeigt, auch oder gerade dann, wenn die Kinder in jungem Alter geimpft wurden. Diese Zusammenhänge sollen im Folgenden kurz dargestellt und Gründe für einen frühen Start der HPV-Impfung zusammengefasst werden.
Primäres Ziel der Impfung ist die Prävention einer HPV-Erstinfektion
Die Impfung gegen HPV verhindert Infektionen mit den impfstoffspezifischen Genotypen, wenn sie vor einer möglichen Exposition erfolgt. Die ersten sexuellen Kontakte erfolgen in Deutschland früh. In der 9. Befragungswelle zur Jugendsexualität (BZgA Umfrage) berichten die Hälfte der 14-jährigen Jugendlichen über erste Erfahrungen mit engen körperlichen Kontakten zu Gleichaltrigen, mit 17 Jahren berichtete die Mehrzahl der Jugendlichen (61%) von Erfahrungen mit Geschlechtsverkehr [36].
Die Impfserie soll deutlich vor einem möglichen Erstkontakt mit den Viren abgeschlossen sein. Eine spätere Impfung, v.a. nach Aufnahme von sexuellen Kontakten, geht in klinischen Studien mit einer erheblich geringeren Wirksamkeit der Impfung einher [15] [13] [7].
Hohe Immunogenität und Langzeitschutz nach HPV-Impfung
Schon die erste Impfung mit einem HPV-Impfstoff induziert hohe Titer von neutralisierenden Antikörpern, die als Korrelat des Impfschutzes angesehen werden. Die Antikörperspiegel sinken in den ersten 24 Monaten nach vollständiger Impfung leicht ab, bleiben dann aber für viele Jahre auf einem stabilen, hohen Niveau [28]. Die Impfung von jungen Kindern ist immunogen und führt zu einer sehr guten Immunantwort [37]. Die höchsten Antikörperkonzentrationen initial und in der Plateauphase kann man nach zwei Impfungen bei Kindern zwischen 9 und 11 Jahren messen [12].
Die Dauer des Impfschutzes ist von zentraler Bedeutung. In den Jahren nach Zulassung wurde in verschiedenen Studien das robuste immunologische Gedächtnis in Folge der HPV-Impfung dokumentiert [28]. Die Impfung führt zu einer Aktivierung von B- und T-Zellen und im zweiten Schritt zu langlebigen Plasma- und Gedächtnis-B-Zellen. Hohe, stabile Antikörperwerte konnten inzwischen bis über 15 Jahre nach Impfung im Serum nachgewiesen werden. Es gibt bisher keinen Anhalt für ein signifikantes Abnehmen des Schutzes im Laufe der Jahre [16]. Das aktuell empfohlene Impfschema mit 2 Dosen (bei Gabe der 1. Dosis vor dem 15. Geburtstag) ist dem früher empfohlenen Schema mit 3 Impfdosen gleichwertig in Bezug auf Höhe und Dauer des Impfschutzes [6].
Hohe Effektivität der Impfung gegen Karzinome und Genitalwarzen in Abhängigkeit vom Impfalter
In den vergangenen Jahren erschien eine Reihe von Studien, die die Wirksamkeit der Impfung belegen, nicht nur Präkanzerosen, sondern auch Karzinome in der geimpften Population zu verhindern. Kjaer et al zeigten anhand von Daten aus dem dänischen nationalen Gesundheitsregister die Effektivität des quadrivalenten (HPV-6, -11, -16, und -18) Impfstoffes zur Verhinderung von Karzinomen bei Frauen. Die adjustierte Impfeffektivität war 86% (aIRR =0,14 (95% Konfidenzintervall (KI): 0,04-0,53)) bei Frauen, die vor dem 17. Geburtstag geimpft wurden, verglichen mit einer Effektivität von 68% (aIRR =0,32, 95%KI 0,08-1,28) bei einer Impfung zwischen 17 und 19 Jahren [22]. Lei et al. berechneten aus den Daten des nationalen Schwedischen Gesundheitsregisters eine adjustierte Impfeffektivität von 88% (aIRR 0,12 (95%KI: 0,00-0,34) bei Mädchen und jungen Frauen, die vor dem 17. Geburtstag geimpft wurden im Vergleich zu 43% (aIRR 0,27-0,75) für Frauen, die im Alter von 17 bis 30 Jahren geimpft wurden [24].
Ein systematischer Review fasste 2023 die Studienlage zur Effektivität gegen HPV-Infektionen, anogenitale Warzen, Gebärmutterhalsanomalien und -karzinomen durch im Impfstoff enthaltene Genotypen in Abhängigkeit vom Impfalter zusammen. Die Schätzungen der Effektivität lagen für 9 bis 14-jährige zwischen 74% und 93% und bei Jugendlichen zwischen 15 und 18 Jahren zwischen 12% und 90% [7].
Im Vereinigten Königreich wurde eine erhebliche Reduktion der Zervixkarzinom-Inzidenz nach Einführung des HPV-Impfprogramms mit dem bivalenten (HPV-16 und -18) Impfstoff registriert. Das traf vor allem für Frauen zu, die zu einem frühen Zeitpunkt geimpft wurden. Die Impfstoffeffektivität verglichen mit der ungeimpften Kontrollgruppe für das Verhindern von Zervixkarzinomen betrug beim Impfalter von 12-13 Jahren 86% (95%KI 75-92%) und bei 14-16 jährigen 71% (95%KI 64-77%) [9] [10] (Abb. 1). Die Auswertung von Daten aus dem schottischen Krankheitsregister ergab eine vergleichbare Risikoabnahme für die Entstehung von Zervixkarzinomen nach Impfung mit dem bivalenten Impfstoff, vor allem bei frühzeitiger Impfung [30]. In beiden Studien profitierten insbesondere Mädchen aus schwierigen sozioökonomischen Schichten von der Impfung. Diese haben ein höheres Risiko für die Entwicklung von Zervixkarzinomen [10, 30].
Abb. 1: Impfeffektivität bei vollständiger Impfserie in Abhängigkeit vom Alter bei Impfung (x-Achse)[1]. Daten aus England. Nach Falcaro 2024 [10].I
Der quadrivalente Impfstoff verhindert zudem mit hoher Effektivität die Entstehung der sehr häufigen, durch HPV 6 und 11 verursachten Genitalwarzen. Die bisher vorliegenden Studien zeigen, dass der Effekt am größten ist, wenn die Impfungen vor dem 14. Geburtstag abgeschlossen sind [25] [7]. Vergleichbare, aktuelle Studienergebnisse liegen aus Bayern vor [29].
Die juvenile Larynxpapillomatose, ebenfalls durch HPV 6 und 11 verursacht, ist eine seltene, schwierig zu behandelnde Krankheit der frühen Kindheit [17, 26]. Die Inzidenz in den USA wurde 2008 auf 4,3/100.000 Kinder geschätzt [4]. Die Übertragung der Viren von der Mutter auf das Kind erfolgt in utero, bei Geburt durch Kontakt mit der genitalen Mukosa oder postnatal durch Körperkontakt [26]. 2024 erschien ein systematischer Review, der eine erhebliche Senkung der Inzidenz in Ländern mit hohen HPV-Impfquoten wie z.B. Australien zeigte [19].
Bessere Erreichbarkeit der Altersgruppe 9-10 Jahren
In Deutschland werden die meisten Impfungen im Rahmen eines „opportunistischen“ Impfsystems verabreicht: die Impfungen erfolgen in einer Arztpraxis bei einem Besuch, der meist andere Anlässe als die Impfung hat, wie z.B. bei Vorsorgeuntersuchungen. Es gibt keine flächendeckende, systematische Erinnerung oder einen Recall für Vorsorgeuntersuchungen oder die HPV- und andere empfohlene Impfungen. Viele andere europäische Länder haben hingegen ein strukturiertes Impfprogramm, in denen die HPV-Impfung systematisch bestimmten Altersgruppen angeboten wird [27]. In der Mehrzahl dieser Länder sind die HPV- Impfquoten deutlich höher als In Deutschland [41].
Ab dem Schulalter wird eher selten eine Arztpraxis aufgesucht. Mit zunehmendem Alter nehmen die Arztbesuche weiter ab. In einer bundesweiten, repräsentativen Befragung gaben 7 % der Eltern von 9 bis 14 jährigen an, in den letzten 12 Monaten nie und 58% höchsten 1-2 mal eine Arztpraxis besucht zu haben [42]. Daher ist jeder Praxisbesuch eine wichtige (und vielleicht die einzige) Gelegenheit, die Impfung gegen HPV anzubieten.
Im Alter von 9-11 Jahren wird bisher nur von ausgewählten Krankenkassen eine Vorsorgeuntersuchung angeboten, die häufig für die Aufklärung und Durchführung einer HPV-Impfung genutzt wird [42]. Die gesetzlich vorgesehene und von allen Kassen regulär angebotene J1 bei Jugendlichen zwischen 12 und 14 Jahren wird von weniger als der Hälfte der Jugendlichen wahrgenommen [14]. Dieser Zeitpunkt ist bei den Teilnehmenden ein sehr häufiger Anlass für eine HPV-Impfung [14, 31, 42]. Mädchen im Alter von 12 Jahren, die an der J1 teilgenommen haben, sind 7-mal wahrscheinlicher gegen HPV geimpft als diejenigen, die sie versäumt haben. Noch ältere Jugendliche haben keinen vorgegebenen Anlass mehr, eine Arztpraxis aufzusuchen. Daher hat das flächendeckende Angebot einer Vorsorgeuntersuchung für Kinder im Alter von 9 und 10 Jahren eine besondere Relevanz für die HPV-Impfung. Im Rahmen der InveSt HPV Studie wird empfohlen, die zukünftige U10 im „gelben Vorsorgeheft“ zu ergänzen und so an die hohen Teilnahmezahlen der bisher aufgeführten Untersuchungen bis zur U9 anzuknüpfen [42].
Das Alter bei Erstimpfung hat einen Einfluss auf den Abschluss von Impfserien: Zweitimpfungen werden öfter wahrgenommen, wenn die Erstimpfung gegen HPV früh erfolgt [14], [39], [1].
Darüber hinaus kann die Beratung von Eltern junger Kinder einfacher sein als bei älteren Kindern und Jugendlichen. Die HPV- Impfung bei Kindern im Alter von 9-10 Jahren wird von Eltern möglicherweise eher als Standardimpfung im Rahmen der STIKO-Impfempfehlungen verstanden und weniger mit dem Beginn von sexueller Aktivität assoziiert [2], [11]. Häufige Impfhindernisse sind neben der mangelnden öffentlichen Aufklärung und Angst vor Nebenwirkungen auch, dass Eltern die Impfung auf einen späteren Zeitpunkt verschieben und/oder die Entscheidung für oder gegen die Impfung den Jugendlichen selbst überlassen möchten [21].
Stellungnahme der Kommission zur frühen HPV-Impfung
Wir sprechen uns dafür aus, die HPV-Impfung möglichst früh bei erster Gelegenheit ab dem Alter von 9 Jahren anzubieten und schließen uns damit Überlegungen von Mitgliedern des US-amerikanischen Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) von 2023 an [1]. Vorstellungen in einer Arztpraxis sind in dem späten Kindes- und Jugendalter eher selten; es kann zwar sein, dass ein Kind in diesem Alter einmal in der Praxis vorgestellt wird, dann aber erst wieder sehr viel später oder nicht mehr wieder. Angesichts ihres präventiven Potenzials sollte die HPV-Impfung nach Möglichkeit bevorzugt angeboten werden und kann gleichzeitig mit anderen Impfstoffen von der STIKO empfohlenen Impfungen verabreicht werden (Koadministration). Hohe Immunogenität, Dauer des Impfschutzes und der sehr gute Schutz vor Karzinomen sprechen für eine Impfung im Alter von 9-10 Jahren.
Die neue flächendeckende Vorsorgeuntersuchung U10 für 9–10-Jährige ist daher der ideale Zeitpunkt für ein Impfangebot, die Beratung und Durchführung der HPV-Impfung.
Beratung von Eltern Kindern im Alter von 9-10 Jahren und Umgang mit möglichen Sorgen in Bezug auf die HPV-Impfung:
Tabelle in Anlehnung an RKI Fragen zu HPV [34] und ÄGGF im KI-JugA [38]
Kommission für Infektionskrankheiten und Impffragen
Mitglieder: Dr. med. Herbert Grundhewer (BVKJ), Prof. Dr. med. Ulrich Heininger (DGKJ), Dr. med. Henriette Högl (knw), Dr. med Ulrike Horacek (DGSPJ), Prof. Dr. med. Hans-Iko Huppertz (DGKJ), Prof. Dr. med. Markus Knuf (DGPI), Prof. Dr. med. Georg-Christoph Korenke (DGKJ), Prof. Dr. med. Andreas Müller (Sachverständiger), PD Dr. med. Julia Tabatabai (BVKJ), PD Dr. med. Ulrich v. Both (DGKJ)(Sprecher).
Abkürzungen
ACIP Advisory Committee on Immunization Practices
ÄGGF Ärztliche Gesellschaft zur Gesundheitsförderung e.V.
aIRR adjustierte relatives Infektionsrisiko zur Berechnung der Impfeffektivität
BZgA Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, seit 2025 Bundesinstitut für Öffentliche Gesundheit (BIÖG)
CiN3 hochgradige, behandlungsbedürftige Präkanzerose der Zervix uteri
HPV Humane Papilloma-Viren
J1 Jugenduntersuchung 1
KI Konfidenzintervall
U 10 Vorsorgeuntersuchung 10
Interessenkonflikt
Herbert Grundhewer und Julia Tabatabai geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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[1] Zu Impfeffektivität siehe www.rki.de/Impfeffektivität
