Aktualisierung April 2020
Stellungnahme der Kommission
Die Impfprävention von Infektionskrankheiten ist eine prioritäre, öffentliche Aufgabe in Deutschland und von gesamtgesellschaftlicher Relevanz. Lieferengpässe gefährden unserer Ansicht nach diese Aufgabe in erheblichem Umfang.
Die DAKJ fordert deshalb die politisch Verantwortlichen auf, sich mit der Verhinderung von Lieferengpässen mit der Folge von Versorgungsengpässen vermehrt zu beschäftigen. Es ist eine dringliche politische Aufgabe, in enger Absprache mit den betroffenen Bundes- und Landesbehörden, den Impfstoffherstellern und den wissenschaftlichen Fachgesellschaften Lösungsmöglichkeiten zu erarbeiten, wie zukünftig nachhaltig die Verfügbarkeit von Impfstoffen und die Finanzierung des nationalen Impfprogramms insbesondere für Kinder und Jugendliche gewährleistet werden kann. Die aktuelle Entwicklung einer nationalen Strategie gegen Lieferengpässe ist deshalb sehr begrüßenswert.
Eine ausreichende Versorgung mit MMR-Impfstoffen ist zudem unabdingbar, wenn das Masernschutzgesetz in Deutschland glaubwürdig und wirksam umgesetzt werden soll.
Die Ärzteschaft fordern wir auf, die Handlungsanweisungen von STIKO und PEI bei Impfstoffengpässen zeitnah umzusetzen.
Einleitung
Impfungen sind neben Hygienemaßnahmen die mit Abstand wirksamste Form der Prävention von Infektionskrankheiten. Im Kindes- und Jugendalter stellen sie einen ganz wesentlichen Anteil der Gesundheitsvorsorge dar. Die anerkannte Basis für diese Vorsorge sind die von der Ständigen Impfkommission (STIKO) ausgesprochenen Impfempfehlungen. Die Durchführung vieler Impfungen ist zeitkritisch, weil der Impfschutz gewährleistet sein muss, bevor die Ansteckung erfolgt oder die Impfempfehlung nur für ein altersbedingt begrenztes Zeitfenster gilt (z.B. Rotavirusimpfung, HPV-Impfung). Die zeitgerechte Umsetzung des Impfprogramms entsprechend den Empfehlungen der STIKO wird jedoch durch Lieferengpässe oder die Einstellung der Produktion von Impfstoffen gefährdet. Die Kommission für Infektionskrankheiten und Impffragen der Deutschen Akademie für Kinder- und Jugendmedizin e.V. (DAKJ) hatte dies 2006, 2013 und 2017 zum Anlass genommen, die Entwicklung auf dem Impfstoffmarkt in ihren Auswirkungen auf die Versorgung von Kindern und Jugendlichen zu analysieren. Hier präsentieren wir eine aktualisierte Version.
Produktions- bzw. Lieferengpässe können folgendermaßen entstehen:
- Erhöhter Bedarf, wie B. bei IPV durch die weltweite Umstellung mehrerer Länder vom Lebend- (OPV) auf den Totimpfstoff (IPV) zum Schutz vor Poliomyelitis [1]. Auch bei azellulären Pertussis-Impfantigenen, HPV- und MMR-Kombinationsimpfstoffen kommt es immer wieder zu Lieferunterbrechungen wegen des weltweit steigenden Bedarfs.
- Unterbrechung der Produktions- und/oder Dafür hat es in den letzten Jahren eine Fülle von Beispielen gegeben (www.pei.de; -> „Archiv nicht mehr bestehender Lieferengpässe von Human-Impfstoffen“).
- Wirtschaftliche Entscheidung des pharmazeutischen Unternehmers den Impfstoff vom Markt zu nehmen oder vorübergehendes oder dauerhaftes Schließen von Produktionsstätten aufgrund erhöhter Qualitätsanforderungen [2].
- Mangel an Ressourcen den Impfstoff zu Obwohl dies eher für Länder mit niedrigem oder mittlerem Einkommen zuzutreffen scheint, beeinflussen Preise auch in Deutschland die Einführung oder fehlende Einführung und Empfehlungen für die Anwendung eines Impfstoffes. Die Bedeutung des Preises konnte in jüngster Zeit an den Diskussionen zu den vergleichsweise hochpreisigen Impfstoffen gegen humanpathogene Papillomaviren und Meningokokken Gruppe B abgelesen werden.
- Geringe Zahl an Im Vergleich zu kurativen Heilmitteln gelten Impfstoffe als weniger lukrativ, so dass das Interesse der pharmazeutischen Industrie, sich auf diesen Markt einzulassen, gering ist [2].
Situation
In den vergangenen Dekaden hat durch zahlreiche Fusionen oder Übernahmen von pharmazeutischen Unternehmen eine starke Konzentration in der Branche stattgefunden.
Auf dem deutschen Markt werden Impfstoffe für die Standard-, Indikations- und Reiseimpfungen im Kindes- und Jugendalter überwiegend nur noch von vier pharmazeutischen Unternehmen angeboten (Tabelle 1).
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Antigene |
GSK |
Pfizer |
Sanofi Pasteur |
MSD |
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DTaP-Hib-IPV-Hep B |
Infanrix Hexa |
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Hexyon |
Vaxelis |
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DTaP-IPV-Hib |
Infanrix IPV + Hib |
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Pentavac |
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|
DTaP |
Infanrix |
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FSME Kinder |
Encepur Kinder |
FSME IMMUN 0,25 ml junior |
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FSME Erwachsene |
Encepur Erwachsene |
FSME IMMUN Erwachsene |
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Gelbfieber |
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Stamaril |
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Hepatitis A Kinder |
Havrix 720 Kinder |
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|
VAQTA Kinder |
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Hepatitis A Erwachsene |
Havrix 1440 |
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|
VAQTA |
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Hepatitis A + Typhus |
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Viatim |
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Hepatitis A und B Kinder / Erwachsene |
Twinrix Kinder Twinrix Erwachsene |
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Hepatitis B |
Engerix-B Kinder bzw. Erwachsene, Fendrix |
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HBVAXPRO 5, 10, 40 ug |
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HPV |
Cervarix |
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Gardasil-9 |
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Japan. Enzephalitis |
Ixiaro |
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Meningokokken ACWY |
Menveo |
Nimenrix |
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Meningokokken B |
Bexsero |
Trumenba |
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Meningokokken C |
Menjugate |
Neisvac |
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MMR |
Priorix |
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M-M-RVaxPro |
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MMRV |
Priorix Tetra |
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ProQuad |
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Pneumokokken |
Synflorix |
Prevenar 13 |
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Pneumovax 23 |
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IPV |
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IPV Mérieux |
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|
Rotaviren |
Rotarix |
|
|
RotaTeq |
|
Td |
Td-pur |
Td-Immun |
Td-Impfstoff Merieux |
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Tdap |
Boostrix |
TdaP-IMMUN |
Covaxis |
|
|
Tdap-IPV |
Boostrix Polio |
|
Repevax |
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|
Td-IPV |
|
|
Revaxis |
|
|
Tetanus |
Tetanol pur |
|
|
|
|
Tollwut |
Rabipur |
|
Tolllwut-Impfstoff (HDC) |
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Typhus |
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Typhim Vi |
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Varizellen (Siehe auch MMRV) |
Varilrix |
|
|
Varivax |
|
Herpes zoster |
Shingrix |
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|
Zostavax |
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Cholera |
Dukoral |
|
|
|
Tabelle 1: Aktive Impfstoffe für Kinder und Jugendliche mit STIKO-Impfindikationen und Reiseimpfungen in Deutschland und Ihre Hersteller bzw. Zulassungsinhaber (außer Influenza; siehe Tabelle 3)
Quellen: Rote Liste.de, fachinfo.de, pei.de (eingesehen 6.4.2020)
Alle 4 global bedeutsamen Hersteller von Impfstoffen finden sich unter den 10 größten pharmazeutischen Unternehmen der Welt (s. Tabelle 2).
|
Rang |
Unternehmen |
Sitz |
Jahresumsatz in Mrd. $ |
Kommentare |
|
1 |
Pfizer |
USA |
44 |
Wichtiger Impfstoffhersteller |
|
2 |
Roche |
Schweiz |
39 |
Keine Impfstoffproduktion |
|
3 |
Janssen Pharmazeutika (Johnson & Johnson) |
USA |
32 |
(Influenzaimpfstoffe) |
|
4 |
Merck & Co. |
USA |
31 |
wichtiger Impfstoffhersteller |
|
5 |
Sanofi |
Frankreich |
30 |
wichtiger Impfstoffhersteller |
|
6 |
Novartis |
Schweiz |
29 |
Keine Impfstoffproduktion |
|
7 |
GlaxoSmithKline |
Großbritannien |
26 |
Wichtiger Impfstoffhersteller |
|
8 |
Abbvie |
USA |
25 |
(Influenzaimpfstoffe) |
|
9 |
Gilead Sciences |
USA |
24 |
Keine Impfstoffproduktion |
|
10 |
Amgen |
USA |
21 |
Keine Impfstoffproduktion |
Tabelle 2: Die größten pharmazeutischen Unternehmen weltweit nach Umsatz in 2017
Quelle: https://www.capital.de/wirtschaft-politik/groesste-pharmakonzerne-der-welt (Stand 10.12.2018, zugegriffen 6.4.2020)
Im Vergleich zur Situation unserer letzten Stellungnahme im Jahr 2017 sind wiederum bedeutsame Veränderungen zu verzeichnen:
Nachdem im Dezember 2014 die Firma Pfizer Teile des Impfstoffportfolios von Baxter sowie deren entsprechende Produktionsstätten gekauft hatte und beide Hersteller je einen Meningokokken C-Konjugatimpfstoff vertrieben, wurde einer, Meningitec, verkauft. Dieser wurde zunächst von verschiedenen kleinen Lieferanten vertrieben. Dies ist nun nicht mehr der Fall, so dass nur noch 2 Hersteller Meningokokken C-Konjugatimpfstoff in Deutschland vertreiben (Tabelle 1).
Dies ist auch bei der Herstellung von Influenza-Impfstoffen zu beobachten, die ja jedes Jahr auf Basis der jeweiligen Empfehlung der WHO neu produziert werden müssen. Aktuell werden Impfstoffe noch von 4 Firmen vertrieben (siehe Tabelle 3), während es vor 4 Jahren noch 11 Hersteller waren.
|
Hersteller |
Impfstoff |
|
Seqirus |
Fluad, Flucelvax Tetra |
|
AstraZeneca |
Fluenz Tetra |
|
GlaxoSmithKline |
Influsplit Tetra |
|
Sanofi Pasteur |
Vaxigrip Tetra |
Tabelle 3: Impfstoffe gegen Influenza
Aktuell, seit Sommer 2019, ist ein Lieferengpass des HPV-Impfstoffs Gardasil® 9 zu verzeichnen der zu einer anhaltenden starken Kontingentierung der Auslieferung der 1er und 10er Packungen dieses Impfstoffs geführt hat
Problematik
Auf Grund der zurückgegangenen Produktvielfalt von Impfstoffen kann man bei Produktions- und Lieferengpässen, welche bei fehlenden Vorräten zu Versorgungsengpässen werden, oder der Entscheidung des Herstellers, ein Präparat vom Markt zu nehmen, oft nicht auf ein Alternativprodukt zurückgreifen. Dann führen Versorgungsengpässe zu einem Rückgang der Zahl vollständig geimpfter Kinder und Jugendlicher. Das begründet die Sorge, dass diese Kinder eigentlich verhinderbare Infektionen erwerben mit allen vermeidbaren Folgen für das betroffene Kind, seine Umgebung und die Gesellschaft. Vor dem Hintergrund des neu eingeführten Masernschutzgesetzes und der damit verknüpften Impfpflicht gegen Masern hätte ein Versorgungsengpass mit MMR-Impfstoffen unabsehbare Konsequenzen für die breite Akzeptanz des Gesetzes bei Anwendern wie auch Empfängern der vorgeschriebenen Impfung. Zudem könnte dies dem Impfgedanken generell abträglich sein.
Fehlender Wettbewerb verhindert darüber hinaus einen marktgesteuerten Preis. Allerdings gibt es bei den meisten Impfstoffen ohnehin keine freie Marktsituation. Durch die regulatorischen Vorgaben der EMA bzw. der FDA und des PEI bedarf es grosser Investitionen um einen neuen Impfstoff zur Marktreife zu bringen. Diese Investitionen können sich nur multinational aufgestellte Großkonzerne leisten. Wenn dann eine vom Hersteller eines neuen Impfstoffes erhoffte Impfempfehlung durch die STIKO für einen neuen Impfstoff ausbleibt, kann sich das neue Produkt möglicherweise nicht mehr amortisieren, bevor der Patentschutz abläuft. Entsprechend kann man nicht davon ausgehen, dass der Markt den Preis bestimmt und dadurch neue Impfstoffe zu erwarten wären. Die Entscheidungen der Impfstoffhersteller werden im Wesentlichen unter wirtschaftlichen Aspekten getroffen, so dass sie sich unter Umständen zurückziehen, wenn die Gewinnmarge zu gering geworden ist. In den USA hat man in solchen Situationen bisher erfolglos versucht den Hersteller zu verpflichten, das Produkt zur Verfügung zu stellen, wenn es unter Zuhilfenahme staatlicher Mittel entwickelt wurde (March-In Rights) [3]. Eine Untersuchung in den USA zeigte einen Rückgang der Versorgungsengpässe von Impfstoffen seit 2007 und beschreibt eine Abhängigkeit vom Preis [4]: Lag der Preis für eine Impfstoffdosis über 75$, wurde kein Lieferengpass beobachtet. Die Wahrscheinlichkeit für einen Lieferengpass sank um 1%, wenn der Preis um 10% stieg.
Lösungsmöglichkeiten
In den USA und bei der WHO hat man versucht, den Versorgungsengpässen durch Aufbau von Impfstofflagern zu begegnen. Die logistischen und finanziellen Herausforderungen sind erheblich [5]. In Analogie zu den USA sollte ein solches Lager unter Federführung des Bundesministeriums für Gesundheit aufgebaut und unterhalten werden. In der Schweiz ist ein solches Versorgungslager seit mehreren Jahren im Aufbau (https://www.bwl.admin.ch/bwl/de/home/themen/pflichtlager/pflichtlagersortiment/pflichtlager_heilmittel.html; zugegriffen 17.3.2020).
In den USA hat man aus Anlass relevanter Impfstoffengpässe Impfprogramm-Manager mit der gerechteren Verteilung der betroffenen Impfstoffe beauftragt [6]. Dabei wurden Orte besonderer Knappheit, besonders gefährdete Bevölkerungsgruppen und (drohende) Ausbrüche berücksichtigt.
In Deutschland geben die STIKO und das PEI bei Impfstoffmangel Handlungsanweisungen zur Impfstrategie (http://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/Lieferengpaesse/Lieferengpaesse_node.html). Das Paul-Ehrlich-Institut informiert laufend über die Versorgungssituation (www.pei.de/lieferengpaesse-impfstoffe-human). Die Informationen beruhen dabei auf Angaben der Hersteller, wenn eine normale Auslieferung des Impfstoffs für mehr als 2 Wochen beeinträchtigt ist. Bestehende Lagervorräte der Zwischenhändler und Apotheken werden dabei nicht erfasst.
Die Erfahrungen aus den USA mit der Befolgung von Empfehlungen zur Priorisierung der Grundimmunisierung gegenüber Booster-Impfungen durch die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) durch die impfenden Ärzte zeigen, dass diese ihre eigene Compliance bei der Umsetzung überschätzen und dass auch eigentlich zu verzögernde Gaben zeitgerecht appliziert wurden [7]. Aber auch die Grundimmunisierung wurde vermindert durchgeführt [8].
Impfstoffe aus den großen Herstellernationen Indien oder China auf den Markt in Deutschland zu bringen, scheitert in der Regel an der fehlenden Zulassung in Europa. Sowohl die notwendigen klinischen Studien zu Wirksamkeit und Verträglichkeit als auch die Erfordernisse des Herstellungsprozesses und seiner Überwachung stellen eine Herausforderung dar. Vorschläge, dass der Staat selbst Impfstoffe entwickeln und vermarkten sollte, werden aktuell nicht ernsthaft erwogen.
Eine aktuelle Entwicklung in Deutschland soll Besserung bringen. So erwägt die Bundesregierung eine nationale Strategie gegen Lieferengpässe. Dazu hat der Bundestag am 13. Februar 2020 das „Faire-Kassenwettbewerb-Gesetz“ als Vehikel für eine nationale Strategie gegen Lieferengpässe bei Arzneimitteln verabschiedet. Zudem soll am BfArM ein Beirat eingerichtet werden, der die Versorgungslage mit Medikamenten kontinuierlich beobachtet und bewertet.
Die Stellungnahme als PDF finden Sie hier.
Kommission für Infektionskrankheiten und Impffragen der Deutschen Akademie für Kinder- und Jugendmedizin
Prof. Dr. U. Heininger, Basel (Sprecher der Kommission; federführend für diese Aktualisierung), Dr. H. Grundhewer, Berlin, Dr. Axel Iseke, Münster, Prof. Dr. Markus Knuf, Wiesbaden, Prof. Dr. C. Korenke, Oldenburg, Prof. Dr. A. Müller, Bonn, Dr. U. von Both, München.
Korrespondenzadresse:
Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin e.V.
Prof. Dr. Hans-Iko Huppertz, Generalsekretär
Chausseestr. 128/129; 10115 Berlin
Tel.: 030.4000588-0; Fax.: 030.4000588-88
e-Mail: kontakt@dakj.de; Internet: www.dakj.de
Die Kommission für Infektionskrankheiten und Impffragen der Deutschen Akademie für Kinder- und Jugendmedizin (DAKJ) gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht, ausser siehe RKI→ STIKO→ Heininger.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur:
- Anonymus (2016) Meeting of the strategic advisory group of experts on immunization, October 2016, conclusions and recommendations. Wkly Epidemiol Rec 91:561–582
- Hinman AR, Orenstein WA, Santoli JM, Rodewald LE, Cochi SL (2006) Vaccine shortages: history, impact and prospects for the Annu Rev Public Health 27:235-259
- Treasure CL, Avorn J, Kesselheim AS (2015) Do march-in rights ensure access to medical products arising from federally funded research? A qualitative Milbank Quarterly 93:761-787
- Ridley DB, Bei X, Liebman EB (2016) No shot: US vaccine prices and Health Affairs 35:235-241
- Truong VA (2012) The pediatric vaccine stockpiling Vaccine 30:6175-6179
- Moriatry LF, Omer SB, Seib K, Chamberlain A, Wells A, Whitney E, Berkelman R, Bednarczyk RA (2014) Changes in immunization program managers’ perceptions of programs’ functional capabilities during and after vaccine shortages and Public Health Reports 129:42-48
- Fairbrother G, Donauer S, Staat MA, Broder K, Salisbury S, Morrow AL, Tabangin ME, Altaye M, Holloway M, Schwartz B (2013) Cincinnati pediatricians‘ measured and reported immunizing behavior for children during the national shortages of pneumococcal conjugate Vaccine 31:2177-2183
- Santibanez TA, Shefer A, Briere EC, Cohn AC, Groom AV (2012) Effects of a nationwide Hib vaccine shortage on vaccination coverage in the United Vaccine 30:941-947
